미숙아 동맥관개존증의 임상적 의미와 치료 전략: 대한신생아학회 권고문

순민 이; 병섭 이; 미영 한; 현호 김; 태현 차; 승현 김; 주선 허; 의경 최; 영명 유; 기현 조; 병국 이; 은송 송; 세인 성; 윤실 장

doi:10.5385/nm.26012.k1

Neonatal Med > Volume 33(1); 2026 > Article

이, 이, 한, 김, 차, 김, 허, 최, 유, 조, 이, 송, 성, and 장: 미숙아 동맥관개존증의 임상적 의미와 치료 전략: 대한신생아학회 권고문

Review Article

Neonatal Medicine 2026;33(1):18-29.

Published online: May 31, 2026

DOI: https://doi.org/10.5385/nm.26012.k1

미숙아 동맥관개존증의 임상적 의미와 치료 전략: 대한신생아학회 권고문

이순민^1,^*

, 이병섭^2,^*

, 한미영³

, 김현호⁴

, 차태현¹

, 김승현⁵

, 허주선⁶

, 최의경⁷

, 유영명⁸

, 조기현⁹

, 이병국¹⁰

, 송은송¹¹

, 성세인⁵

, 장윤실⁵

¹연세대학교 의과대학 소아과학교실, 강남세브란스병원

²울산대학교 의과대학 소아과학교실, 서울아산병원

³경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실, 경희대학교병원

⁴가톨릭대학교 의과대학 소아청소년과학교실, 서울성모병원

⁵성균관대학교 의과대학 소아과학교실, 삼성서울병원

⁶서울대학교 의과대학 소아과학교실, 서울대학교 어린이병원

⁷고려대학교 의과대학 소아과학교실, 고대구로병원

⁸연세대학교 원주의과대학 소아과학교실, 원주세브란스병원

⁹강원대학교 의과대학 소아과학교실, 강원대학교병원

¹⁰충남대학교 의과대학 소아과학교실, 세종충남대병원

¹¹전남대학교 의과대학 소아과학교실, 전남대학교병원

Correspondence to: Yun Sil Chang, MD, PhD Department of Pediatrics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea
Tel: +82-2-3410-3528 Fax: +82-2-3410-0043 E-mail: yschang@skku.edu

^* Soon Min Lee and Byong Sop Lee contributed equally to this study as first authors.

이 논문은 동일 학술지에 한국어판과 영어판으로 동시 게재되며, 두 버전의 내용은 동일합니다. (영문 원고 page 4-17)

Received May 8, 2026 Revised May 19, 2026 Accepted May 19, 2026

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초록

동맥관개존증(patent ductus arteriosus, PDA)의 병태 생리는 동맥관을 통한 좌우 단락에 의한 폐혈류 증가와 주요 장기의 관류 저하로 설명된다. 동맥관개존증은 주요 미숙아 합병증과 신경발달장애 등과 통계적 연관성이 확인되었다. 다만, 미숙성 자체로 발생하는 다양한 위험인자 사이의 상호작용, 동맥관개존증의 중증도와 노출 기간의 차이, 그리고 중재 자체의 영향 등 여러 교란 요인으로 인해 직접적 인과성 규명은 어렵다. 누적된 근거들은 미숙아 동맥관개존증은 합병증을 유발하는 일차적인 원인 질환이라기 보다는, 미숙아의 생리적 취약성과 동반 질환의 중증도를 반영하는 생체표지자로 해석하는 관점에 더 무게를 두고 있다. 예방적 또는 조기 일률적 약물 폐쇄 치료는 자연 폐쇄를 기대하는 보존적 치료에 비해 사망률, 단기 합병증 및 장기 신경발달 결과에 대한 일관된 개선 효과를 보여주지 못했다. 전향적 연구들은 동맥관개존증 증상 발현의 고위험군인 재태연령 28주 미만 초미숙아에서도 보존적 치료가 하나의 중요한 치료 전략이 될 수 있음을 확인하였다. 주요 국제 권고안은 임상 증상과 함께 심초음파 상 혈역학적 부담이 확인된 경우에만 폐쇄 치료를 고려하도록 하며, 이에 대한 일차 선택으로 약물 치료를 추천한다. 약물 치료 실패 또는 부작용의 대안인 경피적 동맥관 폐쇄술 또는 수술적 결찰의 선택과 시점은 환자의 호흡 및 순환 상태, 동반 질환, 시술 가능 여부, 예상 부작용을 종합적으로 고려해 결정되어야 한다. 동맥관개 존증 치료 전략은 획일적인 프로토콜을 따르기보다 각 환자의 상태에 대한 포괄적 지식을 갖춘 숙련된 신생아 전문의의 임상적 판단이 우선되어야 한다. 특히 국내 신생아 진료 환경에서는 다학제 협진에 기반한 개별화된 치료 전략이 존중될 필요가 있다.

Keywords: Preterm infants; Patent ductus arteriosus; Treatment; Causality; Neurodevelopmental outcomes

Abstract

The pathophysiology of patent ductus arteriosus (PDA) is conventionally attributed to increased pulmonary blood flow and reduced systemic organ perfusion caused by left-to-right ductal shunting. Although PDA has been associated with major complications of prematurity and neurodevelopmental impairment, establishing direct causality remains challenging due to multiple confounders, including interactions among risk factors inherent to prematurity, variability in PDA severity and exposure duration, and the effects of interventions themselves. Accumulating evidence supports interpreting PDA in preterm infants as a biomarker of physiological vulnerability and comorbidity severity rather than as a primary causative condition. Prophylactic or early routine pharmacological closure has not demonstrated consistent benefits over conservative management with expectant closure in terms of mortality, short-term morbidity, or long-term neurodevelopmental outcomes. Prospective studies have confirmed that conservative management is a viable treatment strategy even in extremely preterm infants born before 28 weeks of gestation. Major international guidelines recommend that closure be considered only when echocardiographic evidence of hemodynamic compromise is accompanied by clinical symptoms, with pharmacological therapy as the first-line treatment. When pharmacological treatment fails or is contraindicated, the choice and timing of transcatheter ductal occlusion or surgical ligation should be determined based on the patient’s cardiorespiratory status, comorbidities, institutional availability, and anticipated risks. PDA management should be guided by the clinical judgment of experienced neonatologists with comprehensive knowledge of each patient rather than by adherence to uniform protocols. In the domestic neonatal care setting, individualized management strategies developed through multidisciplinary collaboration should be given appropriate consideration.

Keywords: Preterm infants; Patent ductus arteriosus; Treatment; Causality; Neurodevelopmental outcomes

서론

동맥관개존증(patent ductus arteriosus, PDA)은 미숙아, 특히 재태연령이 어리거나 출생체중이 적은 환아에서 흔히 관찰되는 순환기적 문제이다[1]. 출생 후 동맥관의 폐쇄가 지연되면 좌우 단락으로 인한 폐혈류 증가와 전신 관류 저하가 발생할 수 있으며[2,3], 이러한 혈역학적 변화는 미숙아의 주요 합병증과 연관된다고 보고되어 임상적으로 중요한 의미가 있다[4,5].

그러나 미숙아에서 동맥관개존증의 임상적 중요도와 치료 필요성은 명확히 정립되어 있지 않다. 해부학적으로 동일한 크기의 동맥관이라 하더라도, 재태연령, 출생 후 나이, 호흡 및 순환 상태, 동반 질환, 그리고 심장초음파상 단락의 크기와 방향에 따라 혈역학적 의미와 임상적 영향이 달라질 수 있다[6-8]. 특히 동맥관개존증 자체가 불량한 임상 결과를 직접 초래하는 원인인 동시에, 미숙아의 생리적 취약성과 질환 중증도를 반영하는 표지자일 가능성도 함께 제기되고 있다[3,9,10].

이와 같은 병태생리 해석의 불확실성은 치료 전략의 다양성으로 이어져 왔다. 1970년대에는 약물 및 조기 수술적 결찰술을 이용한 예방적, 적극적인 치료가 보편화되었으나[11-13], 1990년대 이후 대규모 임상 연구와 체계적 문헌 고찰을 통하여 임상 결과 개선에 대한 일관된 근거가 부족하다는 점이 제기되면서 일률적인 폐쇄 전략에 대한 근거는 점차 약화되었다[10,14-16].

이에 따라 최근 임상 지침에서는 단순히 동맥관의 개존 여부가 아닌 반복적인 임상 평가와 심장초음파에 기반한 혈역학적으로 의미 있는 동맥관개존증을 정밀하게 선별하는 접근법을 강조한다[17,18]. 다양한 약물 치료 효과에 대한 대규모 임상 연구와 함께[16,19,20], 좌우 단락과 심부전 증상을 완화하여 자연 폐쇄를 유도하는 보존적 치료 역시 중요한 전략으로 자리 잡았다[14,21].

본 권고문은 대한신생아학회와 대한소아심장학회 전문가들이 미숙아 동맥관개존증의 진단 및 치료와 관련된 주요 근거 문헌, 무작위 대조연구, 체계적 문헌 고찰 및 메타분석, 그리고 최신 국제 권고안을 종합적으로 검토하여 작성하였으며, 미숙아 동맥관개존증의 임상적 의미와 치료 근거를 검토하고 국내 진료 환경을 반영한 의사 결정의 틀을 제안하는 것을 목적으로 한다.

역학과 병태 생리

동맥관은 대동맥과 폐동맥 사이를 연결하는 태아기에 정상적으로 존재하는 혈관이다. 건강한 만삭아에서 동맥관은 출생 후 48–72시간 이내 평활근 수축을 통해 기능적으로 폐쇄되며, 이후 수일에 걸쳐 해부학적 완전 폐쇄가 일어난다. 반면 미숙아는 높은 혈중 prostaglandin E2 농도, 혈관 내막 구조의 미성숙, 그리고 조산과 연관된 다양한 혈역학적 요인으로 인해 동맥관 폐쇄율이 낮거나 폐쇄 시기가 지연된다. 출생 후 자연 폐쇄되어야 할 동맥관이 열린 상태로 유지되어 폐혈관 및 전신 혈관 저항의 상대적 차이에 따라 다양한 방향과 정도의 혈류 단락을 유발하는 상태를 동맥관개존증이라 한다[9,12,22].

미숙아에서 동맥관개존증의 발생률은 재태연령이 낮고 출생체중이 적을수록 증가하며[1,9,12], 자발 폐쇄 시점 역시 지연된다. 생후 4일 기준 동맥관 개존율은 재태연령 30–37주 미숙아에서 약 10%인 반면, 25–28주에서는 약 80%, 24주에서는 약 90%에 이른다[23]. 생후 초기 7일 이내 자발 폐쇄율은 재태연령 37주 미만에서 78%, 30주 미만에서 77%, 28주 미만에서는 41%로 보고되었다[23]. 국내 단일 기관 연구에서도 재태연령 27–28주에서 21%, 25–26주에서 약 64%, 23–24주에서는 약 93%의 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증이 확인되었으며, 자발 폐쇄 시점은 각각 생후 36일, 41일, 53일이었다[24]. 이처럼 미숙도 자체는 동맥관개존증의 가장 강력한 위험인자이다. 그 외에도 산전 스테로이드 미사용, 기계환기 필요, 호흡곤란증후군, 주산기 가사, 저산 소증, 과다한 수분 공급, 자궁내 성장지연 등이 동맥관개존증의 지속 또는 증상 발생과 관련된 위험인자로 제시된다[1,9,12].

동맥관개존증의 고전적 병태생리는 동맥관을 통한 좌우 단락이 폐혈류와 전신 혈류 분포를 변화시키는 기전으로 설명된다. 이 모델에 따르면 좌우 단락 증가는 폐혈류 증가와 그에 따른 폐울혈, 폐부종, 호흡 부전 악화를 유발하고, 드물게 폐출혈이나 울혈성 심부전까지 발생시킬 수 있다[2,12]. 또한 전신 혈류 재분배 측면에서 상행 대동맥 혈류 변동은 뇌혈류 불안정과 연관된다는 보고가 있으며[25,26], 하행 대동맥 관류 저하는 위장관과 신장 허혈, 대사성 산증, 핍뇨, 나아가 신부전 및 괴사성 장염 등과 통계적 연관성이 있다는 가설이 제시되었다[1,3,12]. 다만 이러한 기술은 어디까지나 전통적, 이론적 기전 모델이며 최근 대규모 임상 연구에서 약물 치료군이 보존적 치료군에 비해 일관되게 높은 동맥관 폐쇄율을 보였음에도 불구하고 기관지폐이형성증 등 합병증에는 차이가 없거나 오히려 증가하는 결과를 보인 것에 주목해야 한다[14-16]. 즉, 동맥관개존증과 뇌실내출혈, 기관지폐이형성증, 괴사성 장염 등 주요 합병증과의 관련성은 동맥관개존증의 관류 불균형으로 인한 영향과 더불어 환자의 미숙함, 동반 질환, 치료 중재 등이 복합적으로 작용한 결과로 보는 것이 타당하다[27]. 따라서 동맥관개존증은 환자 상태에 따라 '질병'과 '생체표지자' 사이의 어떤 지점에 놓여있는 연속적인 개념으로 이해할 필요가 있다[10,17].

진단

혈역학적으로 유의한 동맥관개존증의 진단은 좌우 단락이 폐혈류와 전신 관류에 미치는 영향을 종합적으로 판단하는 과정으로, 임상 증상, 심장초음파 소견, 혈청 바이오마커를 통합한 다면적 접근이 필요하다. 임상 양상은 다양하여 심잡음, 증가된 전흉부 박동, 도약맥과 같은 전통적 징후뿐 아니라 산소 요구량 증가, 호흡 불안정, 기계환기 보조 필요성 증가와 같은 폐혈류 과다 소견과 저혈압, 소변량 감소, 수유 불내성, 복부 팽만 등 전신 저관류를 시사하는 소견으로 나타날 수 있다[1,3,9]. 그러나 이러한 소견은 미숙아에서 흔히 관찰되는 비특이적 소견이므로, 임상 증상만으로 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증을 확진하거나 치료 방향을 결정하기에는 한계가 있다[5,6].

심장초음파는 동맥관개존증의 존재를 확인하고 그 혈역학적 유의성을 평가하는 핵심 진단 도구이다. 단순히 동맥관 직경이나 단락 크기뿐 아니라 다양한 혈역학적 지표를 함께 고려해야 한다. 대표 평가지표로는 좌심방/대동맥 비(left atrial-to-aortic ratio, LA:Ao ratio), 좌심실 이완기말 내경(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD), 승모판 도플러 E/A 비율(mitral Doppler E/A ratio), 등용적 이완 시간(isovolumic relaxation time, IVRT) 등 폐혈류 증가 및 좌심실 용적 과부하를 반영하는 지표와, 상장간막동맥, 하행대동맥, 신장동맥, 뇌동맥의 이완기말 혈류 감소 또는 역전 등 전신 저관류를 시사하는 소견, 그리고 좌심실 용적 과부하를 포함한 심기능 평가 등이 있다[6,8]. 다만 심장초음파는 특정 시점의 상태를 반영하는 검사이므로, 시간에 따라 변하는 혈역학적 상태를 반영하기에는 제한이 있다[28,29]. 또한, 재태연령, 출생 후 나이, 호흡곤란증후군, 융모양막염, 주산기 가사, 산전 스테로이드 투여 여부 등 다양한 임상 요인에 따라 해석이 달라질 수 있다[2,3].

모든 미숙아에게 동맥관개존증 확인을 위한 심장 초음파 검사가 반드시 필요한 것은 아니다. 안정적인 상태의 상대적 저위험군(예, 재태연령 28–30주 이상)은 자연 폐쇄율이 높으므로 임상 관찰만으로 충분할 수 있다. 반면, 동맥관개존증 관련 증상이나 징후가 확인되거나 상대적 고위험군(예, 재태연령 26–28주 미만, 중증 호흡곤란증후군 동반 등)에서는 특별한 증상이 없는 경우에도 생후 초기 기능적 심초음파(targeted neonatal echocardiography) 평가를 권고하기도 한다[17]. 생후 초기 기능적 심초음파의 목적은 동맥관개존증 확인은 물론, 폐쇄 치료 고려 대상이 될 수 있는 중등도 이상의 과유량 단락과 혈역학적 불균형 상태 환자를 선별하는 것이다. 동시에 폐쇄 치료가 오히려 해가 될 수 있는 폐동맥 고혈압 같은 상태를 배제하는 데에도 유용하다[17,29]. 다만, 심장초음파 지표에만 근거하여 동맥관개존증 치료 방침을 결정할 수는 없다. 미국 소아심장초음파학회에서도 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증을 확진하기 위해서는 초음파 지표에만 의존하기보다 재태연령과 출생 후 나이, 그리고 폐혈류 과다 및 전신 관류 저하를 시사하는 임상적 근거를 반드시 통합하여 평가할 것을 권고하고 있다[22].

바이오마커인 B-type natriuretic peptide 및 N-terminal pro-B-type natriuretic peptide는 동맥관개존증에 따른 혈역학적 부담을 반영하는 지표로서 선별도구로 활용될 수 있으나 비특이적이라는 한계가 있다. 체계적 문헌 고찰에서도 이들 지표는 심장초음파를 대체할 정도의 진단 정확도를 보이지 못하였으며, 보조적 지표로 사용하는 것이 적절하다[17,30].

치료 전략

미숙아 동맥관개존증의 전통적인 일차 치료는 약물 치료이며 그 기전은 프로스타글란딘 합성 억제를 통한 동맥관 폐쇄 유도이다[1,9,12]. 대표 약제로는 인도메타신(indomethacin), 이부프로펜(ibuprofen), 파라세타몰(paracetamol)이 있다. 고리형 산소화효소(cyclooxygenase) 억제제인 인도메타신은 폐쇄 효과가 우수하나, 신장, 뇌 및 장간막 혈류 감소와 이에 따른 신기능 저하, 뇌실내출혈, 위장관 출혈 등의 부작용 위험이 있다[12]. 이부프로펜은 인도메타신과 유사한 폐쇄 효과를 보이면서 혈류 감소 부작용이 상대적으로 적어 선호되지만, 위장관 장애 및 혈소판 기능 저하 가능성이 있다. 과산화수소(peroxidase) 억제제인 파라세타몰은 최근 대안으로 그 사용이 증가하고 있다. 기존 약제의 사용이 어렵거나 치료 실패 시 고려되며, 작용 기전대로 신장 및 위장관 부작용이 비교적 적은 것으로 보고된다[31]. 약제 선택 시에는 혈압, 산소포화도, 소변량, 뇌혈류 상태, 재태연령, 출생 체중 등 환자 상태를 종합적으로 고려해야 하며, 용량과 투여 경로 역시 이에 따라 달라질 수 있다.

보존적 치료 또한 약물 치료의 한계와 부작용을 고려할 때 중요한 치료 대안으로 부각되고 있다. 보존적 치료는 단순히 동맥관의 경과를 관찰하는 것이 아니라 다양한 중재를 통해 적극적으로 폐 과혈류 및 심부전 증상을 완화하여 자연 폐쇄를 유도하는 적극적 관리 전략이다[10,18]. 주요 방법으로는 수분 제한, 제한적 이뇨제 사용, 그리고 적절한 인공호흡기 관리가 있다[12]. 수분 제한은 순환 혈액량과 폐혈류 부담을 줄이는 데 도움이 되며, 이뇨제는 과도한 체액 축적이 동반된 경우에 한하여 제한적으로 고려될 수 있다. 인공호흡기 치료는 호기말양압 증가 전략 등 적절한 기도압 유지를 통해 폐혈류 과다 조절을 기대하는 것이다[3,12]. 한편 증상이 경미하거나 혈역학적 영향이 적은 경우는 심장 초음파 추적 관찰을 통해 경과 관찰이 가능하다[14,21,32].

보존적 관리하에서도 미숙아의 동맥관은 시간 경과에 따라 치료하지 않아도 저절로 폐쇄되는 경우가 많으며, 그 가능성은 재태연령과 출생체중이 높을수록 증가한다. 자발 폐쇄율은 재태연령 28주 이상 미숙아에서는 약 73%에서 보고되었고, 26주 미만 초미숙아군에서도 최종적으로 약 90%의 동맥관이 폐쇄된 것으로 나타났다[33]. 퇴원 시 동맥관개존증이 남아 있는 경우에도 향후 자연 폐쇄가 가능하여, 약 50%는 생후 9개월까지, 약 80%는 생후 2세까지 폐쇄되는 것으로 보고되었다[33]. 국내에서 시행된 무작위 대조 시험에서도 보존적 치료군 중 89%가 퇴원 시까지, 94%가 생후 2세까지 자연 폐쇄됨이 입증되었다[34]. 자발 폐쇄 시점은 재태연령에 따라 뚜렷한 차이를 보인다. 해외에서 보고된 재태연령별 중앙 폐쇄 시점은 30주 이상에서 6일, 28–29주에서 8일, 26–27주에서 13일, 26주 미만에서 71일로, 재태연령이 낮을수록 폐쇄까지 소요되는 기간이 급격히 연장되었다[35]. 이러한 경향은 국내 연구에서도 확인되어, 27–28주에서 36일, 25–26주에서 41일, 23–24주에서 53일의 중앙 폐쇄 시점이 보고되었다[24]. 이처럼 시간적 차이는 있으나 어린 재태연령에서도 비교적 높은 자발 폐쇄율을 보이는 것은 선택적, 보존적 접근법이 하나의 중요한 전략이 될 수 있다는 가능성을 뒷받침한다[15,16]. 임상 현장에서도 보존적 관리의 비중은 점차 증가하고 있다. 미국 National Institute of Child Health and Human Developmental Neonatal Research Network (NICHD NRN) 자료에 따르면 재태연령 26–28주 미숙아 동맥관개존증에 대해 약물 치료나 수술과 같은 적극적 치료를 시행하는 비율은 2012년 21%에서 2021년 16%로 감소하였다[36]. 이는 국내에서도 유사한 경향을 보여, 더 많은 환아를 보존적 관리 하에 경과 관찰하는 방향으로 치료 전략이 변화하고 있음을 시사한다[4].

수술적 결찰술은 주로 소흉부 절개를 통해 동맥관을 실이나 클립으로 폐쇄하는 방식으로 이루어진다[13,37]. 반복되는 약물 치료 실패, 신기능 저하, 중증 혈소판 감소증, 활동성 출혈, 괴사성 장염 등으로 약물 치료 금기 대상이거나 부작용의 위험이 높은 경우 고려된다. 또한, 장기간의 보존적 치료에도 조절되지 않는 중증 심부전, 폐부종으로 인한 인공호흡기 이탈 실패, 또는 지속적인 단락 혈류에 기인한 발육 부전이 지속되는 경우에도 결찰술 시행을 고려할 수 있다. 다만, 수술적 결찰술은 확실한 폐쇄 효과에도 불구하고 수술 후 심폐 불안정(결찰 후 증후군), 반회후두신경 마비, 횡격막 신경 손상, 유미흉, 기흉, 출혈 및 감염 등 다양한 합병증 위험을 동반한다[13,37]. 또한 수술적 결찰술과 향후 기관지폐이형성증, 미숙아 망막증, 신경발달 장애 발생 증가와의 연관성이 보고된 바 있다. 다만 이러한 결과가 수술 자체의 영향인지 동맥관 노출에 대한 중증도를 반영하는지에 대해서는 해석에 주의가 필요하다. 따라서 수술적 결찰술은 명확한 적응증이 있는 선별된 환자에서 신중하게 시행되어야 한다[17,18]. 매우 드물지만, 결찰 부위의 재개통이 발생할 수 있어, 시술 후 심장초음파 추적 관찰이 권장된다.

경피적 도관 폐쇄술은 개흉술 없이 대퇴 혈관을 통해 기구를 삽입하는 최소 침습적 치료로, 영유아 및 성인에서는 표준 치료로 사용된다. 미숙아에서는 2019년 Amplatzer Piccolo Occluder가 미국 식품의 약국(Food and Drug Administration, FDA) 승인을 받으면서 체중 700 g 이상, 생후 3일 이상의 환아에서도 시술이 가능해졌으며, 단기 성공률과 안전성이 향상되고 있다[38]. 그러나 이 시술이 장기 임상 결과, 특히 기관지폐이형성증 및 신경발달을 개선할 수 있는지에 대한 근거는 아직 충분하지 않다[38]. 따라서 미숙아에서 경피적 폐쇄술은 반복된 약물 치료 실패 또는 금기 상황에서, 임상 증상과 심초음파 상 대량 단락이 동반된 경우에 한해 조건부로 권고되고 있다[17,18]. 국내에서도 2021년 식품의약품안전처 승인 이후 제한된 적응증 하에 시행 중이나 아직 미숙아에 대한 성적 보고는 없다.

치료 시점

동맥관개존증의 약물 치료 전략은 투여 목적에 따라 예방적(prophylactic) 치료, 조기 일률(early routine) 치료, 선택적(selective or targeted) 치료로 구분할 수 있다[1,10].

예방적 치료 또는 조기 일률 치료는 동맥관 개존 자체가 주요 위험 요인으로 작용한다는 인식에 기반하여 도입되었다. 예방적 투여는 동맥관의 증상 발현이나 심초음파 진단과 무관한 생후 초기 치료 전략 중 하나이다. 인도메타신이 가장 먼저 도입된 이후, 이부프로펜이 유사한 효과와 개선된 안전성을 바탕으로 도입되었으며, 파라세타몰은 비교적 최근에 치료 옵션으로 추가되었다. 메타분석상 이 세 가지 약물 모두 예방적 치료에서 모두 위약군에 비해 동맥관개존증에 대하여 높은 폐쇄율을 보였다[11,39,40]. 특히 인도메타신은 증상성 동맥관개존증, 수술적 결찰술, 중증 뇌실내출혈의 발생을 줄이는 것으로 확인된 이후 오랫동안 사용되었으나[11], 사망, 기관지폐이형성증 또는 장기 신경학적 합병증을 감소시키지는 못하였다[41]. 또한 국내에서는 인도메타신 수급 중단으로 현재 표준 치료로 사용되지 않는다.

동맥관개존증 진단 직후 생후 초기(대개 생후 7일 이내)에 일률적으로 폐쇄를 시도하는 조기 치료 전략 역시 최근 무작위 대조시험 및 메타분석에서 주요 임상 결과를 일관되게 개선하지 못하였다. 조기 이부프로펜 치료는 보존적 치료에 비해 괴사성 장염, 기관지폐이형성증, 사망의 복합 결과에서 비열등성을 입증하지 못하였고, 보존적 치료군의 복합 결과 발생률이 오히려 낮았으며[14], 교정연령 36주 시점의 사망 또는 중등증 및 중증 기관지폐이형성증 역시 유의하게 감소시키지 못하였다[19]. 일부 연구에서는 생후 초기 적극적 치료가 오히려 불리한 임상 결과와 연관될 가능성도 제시되었다[20,21]. 특히 최근 발표된 NICHD NRN 다기관 무작위 대조시험에서는 중간 분석 시점에서 적극적 치료군의 사망률이 보존적 치료군에 비해 유의하게 높아 안전성 사유로 조기 종료되었다[20].

이러한 증거들에 비추어, 동맥관 개존 기간의 단축 자체가 항상 임상 예후 개선으로 직접 이어진다고 보기는 어렵다. 따라서 일률적인 조기 폐쇄 전략은 신중하게 적용되어야 한다. 다만 이러한 무작위 대조시험 결과의 해석에는 방법론적 한계를 함께 고려할 필요가 있다. BeNeDuctus 연구는 계획 표본의 약 48% 시점에서 조기 종료되었고, 대상 환아의 다수가 비교적 안정된 상태였으며 이부프로펜 투여가 단일 표준 요법 연구에 비해 반복 투여 및 고용량 투여가 포함되어 누적 투여량이 높았다는 점에서[14], Baby-OSCAR 연구는 위약군의 약 30%가 시험 종료 전 수술적 결찰을 포함한 open-label 치료를 받았다는 점에서 본 연구의 결과를 고위험 아군들에서도 일반화할 수 있는지에 대한 결론 도출에는 한계가 있다[19].

수술적 결찰술은 일반적으로 약물 치료 실패 또는 금기시 고려되며, 시행 여부는 혈역학적 안정성, 호흡 상태, 출혈 위험, 장관 취약성, 동반 질환 및 심장초음파 소견을 종합적으로 평가하여 결정한다. 또한 저혈압, 대사성 산증, 핍뇨 등 전신 저관류 소견과 산소 요구량 증가, 폐부종 등의 심부전 소견은 동맥관개존증 외 다른 병태로도 설명될 수 있다. 약물 치료와 마찬가지로 수술적 결찰술은 이러한 증상들에만 근거하여 결정되어서는 안 되며 임상 경과와 심장초음파를 통합하여 신중하게 판단해야 한다[17,18].

합병증과의 연관성과 장기 예후

동맥관개존증은 미숙아에서 폐출혈, 뇌실내출혈, 괴사성 장염, 기관지폐이형성증 및 신경발달 장애와 통계적으로 연관되어 있다. 그러나 이러한 임상 연구 결과는 동맥관 존재에 따른 합병증으로 설명되기보다는, 미숙아의 전반적인 중증도와 치료 과정의 영향을 함께 반영하는 것으로 이해해야 한다.

동맥관개존증은 폐혈류 증가와 폐모세혈관압 상승과 연관되어 폐부종 및 폐출혈 발생에 기여할 수 있다. 특히 계면활성제 투여 후 폐혈관 저항이 급격히 감소하는 초극소저체중출생아에서 이러한 연관성은 더욱 두드러진다[3,9,12,22]. 일부 관찰연구에서는 동맥관 결찰군에서 폐출혈 위험 증가가 보고되었으나, 이러한 결과는 환아의 기저 중증도 차이에 영향받았을 가능성을 배제하기 어렵다[37]. 조기 이부프로펜 치료의 효과 역시 재태연령에 따라 상이하게 보고되었다. 재태연령 26–27주에서는 폐출혈 감소와 연관된 반면, 24–25주에서는 괴사성 장염 증가와 관련된 결과가 제시되어 일관된 약물 치료의 예방 효과를 확인하기는 어렵다.

뇌실내출혈과 동맥관개존증은 미숙성 자체와 관련된 위험을 공유한다. 동맥관개존증은 재태연령 24–25주 영아의 70% 이상에서 발생하며, 뇌실내출혈은 재태연령 25주 미만 영아의 약 45%에서 동반된다[12,22,26]. 동맥관의 큰 좌우 단락은 이완기 뇌관류를 감소시켜 뇌혈류 불안정을 악화시킬 수 있다[12,22,26]. 생후 초기 혈압이 낮은 경우, 동맥관 결찰 필요성과 뇌실내출혈 위험이 모두 증가하는 것으로 보고되었다[25].

예방적 인도메타신 치료는 뇌실내출혈 감소와 연관될 수 있으나, 신경발달장애 등 장기 임상 결과 개선 효과는 분명하지 않다[9,10,12]. 한편 일부 연구에서는 조기 폐쇄군에서 중증 뇌실내출혈 발생률이 더 높게 보고되었으나, 이는 상태가 더 나쁜 환아에서 치료가 더 적극적으로 시행된 결과일 가능성을 고려하여 해석할 필요가 있다[42].

괴사성 장염과 동맥관개존증 치료의 관계는 명확한 인과관계로 확립되어 있지 않다[10,14,31]. 약물 치료에서도 일관된 결과는 없다. 이부프로펜은 인도메타신과 유사한 폐쇄 효과를 보이면서 신장 손상 및 괴사성 장염 위험은 더 낮은 것으로 알려져 있다[9,10,12,31]. 최근 사용이 증가하고 있는 파라세타몰은 상대적으로 이부프로펜 대비 낮은 괴사성 장염 위험 가능성이 제시되고 있으나 장기 예후에 대한 근거는 제한적이다[9,10,43]. 큰 좌우 단락과 약물 치료 모두 장간막 혈류에 영향을 줄 수 있으나[31], 무작위 대조연구에서는 이부프로펜 치료 중 소량의 장관영양을 유지하더라도 괴사성 장염 발생 위험은 증가하지 않는 것으로 나타났다[44]. 동맥관개존증 약물 치료 중이라도 무조건 금식이 요구되는 것은 아니며 장관영양 전략은 이러한 임상 상황을 고려하여 개별화되어야 한다.

기관지폐이형성증과 이에 동반된 폐고혈압의 위험은, 중등도 이상의 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증이 7–14일 이상 지속되는 경우에 한해 증가하는 경향을 보인다. 이러한 연관성은 지속적인 폐과혈류, 폐부종, 폐순응도 저하, 그리고 폐포·폐혈관 발달 장애와 관련된 것으로 이해된다[45-48]. 그러나 보존적 치료를 받은 초극소미숙아에서도 약 90%에 달하는 높은 자발 폐쇄율이 보고되었고, 기관지폐이형성증의 발생 역시 시간 경과에 따라 감소하는 경향을 보였다[33,49]. 따라서 만성 폐질환 발생 위험을 감소시킬 목적의 일률적인 조기 폐쇄를 적용하기 보다는, 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증의 지속 여부와 환아의 임상 상태를 고려한 선택적 치료 전략이 필요하다. 최근 10년 간 발표된 동맥관개존증의 약물적 폐쇄와 보존적 치료의 단기 효과를 비교한 주요 무작위 대조 연구를 Table 1에 정리하였다[14,19-21,50-52].

신경발달 예후에 있어서도 동맥관개존증의 존재 자체보다 환자의 임상 상태와 이에 따른 치료 전략이 더 중요한 영향을 미치는 것으로 보인다. 6.5세까지 추적한 스웨덴 초극소미숙아 코호트 연구에서는 1차 수술적 폐쇄가 중등–중증 신경발달 장애 위험 증가와 전체 IQ 저하와 연관된 것으로 보고되었으며, 일부에서는 교뇌 및 소뇌 충부의 부피 감소도 관찰되었다[53]. 그러나 이러한 결과는 수술이 필요했던 환아의 기저 중증도를 반영했을 가능성과, 수술 자체가 뇌 발달에 미치는 영향을 모두 배제할 수 없어 해석에 주의가 필요하다. 또한 지연된 동맥관 폐쇄는 영아기 및 학동 전기의 낮은 발달 지수와 연관성이 있었다는 일부 후향적 연구가 있으나, 이들 역시 동맥관개존증 지속과 관련된 환자의 기저 질환의 중증도가 발달에 교란변수로 작용했을 가능성을 배제할 수 없다[54,55].

무작위 전향적 연구의 추적 관찰 역시 약물 및 보존적 치료가 장기 신경 발달에 미치는 비교 효과는 일관되지 않다. 최근 진행된 연구들 모두 조기 이부프로펜 치료는 보존적 치료에 비해 24개월 시점에서 중등도–중증 신경발달 장애가 없는 생존율을 개선하지 못하였다[50,56]. 또한 국내 연구에서도 보존적 치료는 경구 이부프로펜 치료와 비교하여 2세 시점의 신경발달 장애 발생률에서 차이가 없었고 오히려 치료군에서 운동 장애 및 청력 손실이 더 빈번하게 발생하는 경향이 관찰되었다[34].

동맥관개존증과 합병증 간의 관계는 결과 영역에 따라 그 양상이 다르게 나타날 수 있다. 폐 합병증은 지속적 폐 과혈류라는 직접적 기전을 통해 중증·지속성 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증에 노출 시 위험이 증가하는 반면, 신경발달 예후는 미숙성, 기저 질환의 중증도, 동반 치료 등 다수의 매개 요인이 작용하여 동맥관개존증 단독의 기여를 분리하기 어렵다. 또한 합병증과의 연관성은 주로 관찰 연구에, 치료 효과는 무작위 대조시험에 근거하므로 두 영역의 근거를 동일 선상에서 비교하는 것은 적절하지 않다. 다만, 여전히 생존 한계 연령을 포함한 일부 고위험 환아에서 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증이 합병증에 기여할 가능성이 있으며, 따라서 중증도가 높은 환자에 대한 조기 선별적 약물 치료와 보존적 치료를 비교하는 진행 중인 임상 연구 결과를 기다려 볼 필요가 있다[57].

정리하자면, 동맥관개존증에 대한 적극적, 일률적 폐쇄 치료가 전체 환자군의 합병증 및 장기 신경학적 예후 등의 임상 결과를 개선한다고 볼 수 있는 증거는 아직 충분하지 않다. 따라서 치료 전략은 특정 중재 지침을 따르기보다는 환아의 임상 상태를 고려한, 신중하고 개별화된 접근을 기반으로 결정할 수밖에 없다[16,17,36].

미숙아 동맥관개존증 치료에서 의사 결정

미숙아 동맥관개존증 치료 여부와 방법의 결정은 보존적 치료, 약물 치료, 시술 및 수술적 치료 각각의 기대 이익과 잠재적 위험을 환아의 임상 상태에 비추어 비교하는 과정이다. 동맥관개존증이 지속될 경우 혈역학적 불안정, 폐 과관류, 전신 저관류의 위험이 있다. 보존적 치료는 불필요한 약물 노출과 시술 관련 위험을 줄일 수 있으나 혈역학적으로 유의한 동맥관개존증이 지속될 경우 혈류 불균형에 따른 잠재적 위험을 배제할 수 없다[2,27]. 약물 치료는 신장 기능 저하, 소화기계 부작용 등을 초래할 수 있으며, 시술·수술적 치료는 전신 마취 부담 외에도 수술 후 심폐 기능 저하, 성대 마비, 횡격막 마비 등의 합병증을 수반할 수 있다[13]. 재태연령, 출생체중, 호흡기 상태, 동반 질환의 중증도는 환아마다 다르며, 이에 따라 위험-편익 균형도 달라진다. 따라서 모든 환아에 일률적으로 적용할 수 있는 최선의 치료 전략은 존재하지 않으며, 개별 환자의 임상 상태에 근거한 맞춤형 접근이 필요하다[10,17].

앞서 언급한 대로 현재까지 어떠한 치료 전략도 주요 임상 결과에서 일관된 우월성을 입증하지 못하였으며, 동맥관개존증과 주요 합병증 사이의 독립적 인과관계는 아직 규명되지 않았다. 이러한 근거의 불확실성은 치료 결정에 있어 더욱 신중하고 개별화된 접근을 요구한다. 치료 결정은 단일 지표가 아닌 반복적인 임상 평가와 심장초음파 소견을 통합한 종합적 판단에 근거해야 하며, 이 과정에서 신생아 전문의, 소아심장 전문의, 소아심장혈관흉부외과 전문의 등 관련 분야 전문가가 참여하는 다학제적 협진이 이상적이다. 다만 협진 인력의 가용성과 지역 간 의료 자원의 차이로 인해 다학제적 접근이 모든 신생아 진료 환경에서 가능한 것은 아니다. 따라서 실제 임상에서는 환자의 전반적인 경과를 가장 잘 파악하고 있는 신생아 전문의의 판단이 치료 결정의 중심이 될 수밖에 없다.

의료진은 치료 결정 과정에서 각 전략의 잠재적 이익과 위험, 그리고 미숙성 자체에 내재된 합병증 발생 가능성을 보호자에게 충분히 설명할 필요가 있다. 그러나 미숙아 진료는 예후 예측에 본질적인 한계가 있으므로, 예기치 못한 합병증의 발생이나 최종 임상 결과만을 근거로 과거의 특정 치료 결정과의 인과관계를 회고적으로 추론하는 데에는 신중한 해석이 필요하다.

설문 조사와 향후 정책 과제

우리나라 미숙아 동맥관개존증 진료는 기관 및 지역 간 의료 자원의 격차로 인해 여전히 불균등하게 제공되고 있다. 특히 수술 및 시술 접근성, 전문 인력 확보, 심장초음파 등 진단 지원체계의 차이로 인한 협진의 지연, 전원의 어려움, 치료 시기 결정 지연 등의 제약이 발생할 수 있다. 이는 동맥관개존증 치료 결과가 단순한 임상 판단만이 아니라 의료 환경과 시스템에 의해서도 영향받을 수 있음을 시사한다.

2026년 4월에 대한신생아학회 회원을 대상으로 한 설문조사에서 동맥관개존증 치료와 관련된 국내 의료 현황을 확인할 수 있었다[58]. 수술 접근성 측면에서, 건강보험심사평가원에 등록된 신생아집중치료실 90여 개 중 동맥관개존증 수술이 가능한 기관은 절반 수준에 불과하였다. 40병상 이상의 대규모 기관에서도 원내 수술 가능 비율은 76.7%에 그쳤으며, 소아흉부외과 전문의 보유율은 57.6%에 머물렀다. 다학제 진단 체계 역시 취약하여, 소아심장 분과 전문의가 있는 병원은 86.7%였으나, 야간 및 공휴일 응급 상황에서 지원은 취약하였다. 이는 동맥관개존증 진단과 치료 결정의 상당 부분이 신생아 전문의에게 집중되어 있음을 의미하며, 고난도 진단 업무에 대한 인력 지원과 교육체계 정비가 시급함을 보여준다.

이러한 구조적 문제의 해소를 위해서는 권역별 치료 연계체계 구축, 다학제 협진 강화, 필수 진단 인력 지원, 그리고 실제 진료 환경을 반영한 법적·제도적 보호 장치 마련이 필요하다. 이는 단일 기관 차원을 넘어 국가적 수준에서 체계적으로 추진되어야 할 과제이며, 관련 현황은 대한신생아학회를 통해 지속적으로 보고될 예정이다.

결론

미숙아 동맥관개존증은 생리적 상태와 질병 상태가 연속선상에 위치하는 복합적인 임상 개념으로 관련 합병증 및 장기 예후와의 인과관계를 단정하기에는 현재의 근거가 충분하지 않다. 반세기 이상 축적된 연구와 논의에도 불구하고, 동맥관개존증에 대해 모든 환자에 표준 치료로서 적용할 수 있는 치료 전략은 아직 확립되지 않았다. 따라서 최적의 치료 전략은 개별 환자의 임상 상태와 혈역학적 특성을 기반으로 이루어져야 하며, 다학제적 논의를 바탕으로 하되 환자의 경과를 가장 잘 파악하고 있는 신생아 전문의의 임상적 판단이 의사 결정의 중심이 되어야 한다. 향후 국내 진료 체계는 단순한 치료 지침 마련을 넘어, 권역 간 치료 접근성 격차 해소, 전문 인력 확충, 효율적인 전원 체계 구축 등 의료 시스템 전반을 포함하는 통합적 접근으로 발전할 필요가 있다. 궁극적으로 동맥관개존증 진료의 질 향상은 특정 치료 전략의 선택을 넘어, 환자 상태의 다양성을 고려한 합리적 의사 결정 체계와 이를 뒷받침하는 의료 시스템의 구축에 달려 있다.

ARTICLE INFORMATION

Ethical statement

None

Conflicts of interest

Byong Sop Lee is an editor-in-chief of the journal, but he was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported.

Author contributions

Conception or design: S.M.L., B.S.L.

Acquisition, analysis, or interpretation of data: M.Y.H.

Drafting the work or revising: B.S.L., M.Y.H., H.H.K., T.H.C., S.H.K., E.K.C., J.S.H., Y.M.Y., K.H.C., B.K.L., E.S.S., S.I.S., Y.S.C.

Final approval of the manuscript: All authors read and approved the final manuscript.

Funding

None

Acknowledgments

The Task Force on patent ductus arteriosus (PDA) in Preterm Infants comprised members of the Scientific Committee, Editorial Committee, and Survey and Statistics Committee of the Korean Society of Neonatology, and the Insurance Affairs Committee of the Korean Society of Pediatric Cardiology.

The recommendations in this statement do not indicate an exclusive course of treatment or procedure to be followed. Variations, taking into account individual circumstances, may be appropriate.

Table 1.

Summary of Recent Large Randomized Controlled Trials Comparing Pharmacologic Closure with Conservative (or Expectant) Management Approach for Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants

Published year	Reference/Study name	Population (including enrolled no. of patients)	Intervention	Comparison	Primary outcome	Key results
2019	Clyman et al. [51]/PDA-TOLERATE	Preterm infants <28 weeks’ gestation with moderate-to-large PDA at 6– 14 days of age; n=202	Early routine pharmacologic PDA treatment with indomethacin, ibuprofen, or acetaminophen according to site practice	Conservative treatment, with rescue therapy only when prespecified cardiopulmonary criteria were met	PDA ligation or persistent PDA at discharge	Early routine treatment did not significantly reduce PDA ligation or persistent PDA at discharge and did not clearly improve major neonatal outcomes.
2020	Sung et al. [21]	Preterm infants 23–30 weeks’ gestation with hemodynamically significant PDA diagnosed between postnatal days 6 and 14; n=142	Nonintervention/placebo	Oral ibuprofen	BPD or death	Nonintervention was noninferior to oral ibuprofen for BPD or death. Ibuprofen increased ductal closure, but this did not translate into improved short-term clinical outcomes.
2021	Roze et al. [50]/TRIOCAPI	Extremely preterm infants with large PDA detected by early echocardiography; n= 228 randomized	Early echocardiography-targeted ibuprofen treatment	Placebo/no early pharmacologic closure	Survival without cerebral palsy at 2 years	Early targeted ibuprofen reduced early PDA persistence but did not improve survival without cerebral palsy at 2 years.
2023	Hundscheid et al. [14]/BeNeDuctus	Extremely preterm infants with echocardiographically confirmed PDA; n=273	Expectant management	Early ibuprofen treatment	Composite of NEC, moderate-to-severe BPD, or death at 36 weeks’ post-menstrual age	Expectant management was noninferior to early ibuprofen for the composite outcome. The primary outcome was numerically less frequent in the expectant-management group.
2024	Gupta et al. [19]/Baby-OSCAR	Extremely preterm infants 23+0 to 28+6 weeks’ gestation with large PDA within 72 hours after birth; n= 653	Early selective intravenous ibuprofen	Placebo	Death or moderate/severe BPD at 36 weeks’ post-menstrual age	Ibuprofen reduced PDA persistence or size but did not reduce death or moderate/severe BPD.
2026	Laughon et al. [20]/NICHD Neonatal Research Network PDA Trial	Extremely preterm infants 22–28 weeks’ gestation with protocol-defined PDA between 48 hours and 21 days of age; n=482 randomized	Expectant management	Active pharmacologic PDA closure with acetaminophen, ibuprofen, or indomethacin	Death or BPD at 36 weeks’ postmenstrual age	Death or BPD did not differ between groups. Death before 36 weeks’ postmenstrual age was lower in the expectant-management group than in the active-treatment group.
2026	Roze et al. [52]/TREOCAPA	Preterm infants 23+0 to 28+6 weeks’ GA enrolled within 12 hours after birth; 43 NICUs in 14 European countries; n= 778	Prophylactic IV acetaminophen for 5 days	Placebo	Survival without severe neonatal morbidity at 36 weeks’ PMA	No improvement in survival without severe morbidity; day-7 ductal closure increased, but cholestasis was more frequent.

Abbreviations: PDA, patent ductus arteriosus; BPD, bronchopulmonary dysplasia; NEC, necrotizing enterocolitis; NICHD, National Institute of Child Health and Human Development; GA, gestational age; NICU, neonatal intensive care unit; IV, intravenous; PMA, postmenstrual age.

Table 2.

Summary of American Academy of Pediatrics Recommendations for Clinical Practice (2025)

Clinical situation/strategy	AAP recommendation summary [17]	Level of evidence
Prophylactic medical treatment	Not recommended	1A
Early fluid restriction and diuretics use	Early fluid restriction may reduce PDA incidence (from old data)	1A/2B/2B
	No evidence to support fluid restriction after diagnosis of hsPDA
	Furosemide may be useful as an adjunct
Very early or early routine closure (<72 hours or <7–14 days)	Not recommended	1A
Conservative management in early period	May avoid unnecessary medication or procedural exposure and allow spontaneous closure	NA
hsPDA beyond 2 weeks of age	Insufficient data for recommendations	NA
Pharmacologic treatment beyond 2 weeks	May be considered.	5
Persistent hsPDA beyond 2 weeks after up to 2 treatment courses	Transcatheter closure or surgical ligation may be considered	4

Level of evidence: 1A=highest; 5=expert opinion.

Abbreviations: AAP, American Academy of Pediatrics; PDA, patent ductus arteriosus; hsPDA, hemodynamically significant patent ductus arteriosus; NA, not available.

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